Profilaxi antipal·lúdica en expedicions ( Dr.Hisao Onaga, Dr.Jordi Admetlla)

Cal individualitzar la profilaxi de la malària tenint en compte els factors mèdics personals i la zona ón es viatja (A,B,C) i si dins d'aquesta zona,en la regió concreta (altitud, estació de l'any,...), hi ha risc d'adquirir la malaltia. Si aquests factors estan ben avaluats, l'abstenció terapèutica pot ser una actitud correcta, encara que ha de quedar clara la importància de: mesures anti-mosquit, la malària pot ser una malaltia potencialment mortal (1% dels que la pateixen moren) i que "baix risc" no significa que no existeixi la possibilitat d'enmalaltir.
Encara que el risc d'efectes neurològics/psiquiàtrics existeix amb la mefloquina, també n'hi ha amb cloroquina-proguanil, a més una part d'estudis indiquen que poden ser similars. L'advertència als nostres pacients sobre els efectes secundaris de qualsevol antipal·lúdic, de que es poden autolimitar i que la majoria de cops son de caràcter lleu, podria millorar el cumpliment del tractament. En quant a la tolerància gastrointestinal, s'accepta que és similar per mefloquina i cloroquina-proguanil i major per a la doxiciclina.
En zones A i C, l'actitud és clara, en zones B es poden tenir dubtes i pot ser vàlid abstenir-se de prendre quimioprofilaxi en el cas d'expedicionaris.

Dosificació d'antipal·lúdics segons la OMS
(la dosificació infantil es farà segons pes)
Cloroquina (Aralen, Auloclor, Nivaquina, Resochin), la dosi profilàctica recomanada és de 5 mgr. base /Kg/setmana. Els comprimits contenen 100 mgr. o 150 mgr (base). A dosis anti-malàriques és poc tòxica. Els efectes secundaris més freqüents observats son gastrointestinals, picors, erupcions cutànies i cefalea. En tractaments llargs i a dosis elevades poden causar retinopatia. La sobredosificació aguda pot produïr depressió respiratòria. La cloroquina no es pot administrar a embarassades.
Proguanil (Paludrine), la dosi profilàctica recomanada és de 3 mgr/Kg/dia en combinació amb la cloroquina. Només hi ha una posologia de 100 mgr. Els efectes indesitjables en associació amb la cloroquina son: dolor abdominal, cefalea, visió borrosa, vertigen i picor.
Mefloquina (Laciam, Mephaquin) dosi profilàctica és de 5 mgr/Kg, única setmana. Els comprimits d'ús comú son de 250 mgr base. Els efectes adversos son poc freqüents: transtorns gastrointestinals, mareig, ocasionalment efectes sobre SNC: depressió, vertígen, desorientació i al·lucinacions.
Doxiciclina (Vibracina), dosi profilàctica 1.5 mgr/Kg/dia, càpsules de 100 mgr. Es recomana per zones d'elevat risc ón hi ha resistència a la mefloquina. Com alternativa per zones d'elevat risc ón hi ha una forta resistència a la cloroquina i en persones que no tolerin la mefloquina. Les reaccions adverses son relativament freqüents: gastrointestinals (dosi-dependents, disminueixen si es pren aliment), colitis pseudomembranosa. Cal evitar l'exposició solar per la fotosensibilitat. No es dona a gestants.

Dosificació:
Cloroquina tab./setmana

Proguanil

Mefloquina

Doxiciclina

per a més informació podeu anar a la web del CDC-malària

Diarrea del viatger

La diarrea del viatger (DV) acostuma a ser una diarrea infecciosa ques es dóna a àrees amb poca higiene, escassetat de clavegueram, rentat inadequat de mans i probablement amb mals costums higiènics dels restaurants. Els organismes causants són amb freqüència patògens bacterians, amb l'Escherichia coli enterotoxigènica (ECET) com a causa principal; Shigella, Campylobacter i Salmonella, la segueixen en percentatges variables. Els protozous patògens son poc representats en estudis de viatgers de curts temps, necessiten un temps d'incubació més prolongat.

Actualment s'intenta que el mateix viatger conegui el diagnòstic i el seu tractament. La higiene dels restaurants sembla ser la causa actual de la majoria de casos de DV. Un estudi (no publicat) de la higiene dels restaurants, va ser capaç, per primer cop, de definir i quantificar els errors de salubritat. L'error major consistia a picar carn i vegetals en la mateixa superfície, a més de la meteja inadequada del mostrador, ganivets i diversos utensilis, refrigeració insuficient, absència d'aiguera per a rentar-se les mans els manipuladors d'aliments. Aquests errors condueixen a la trnsmissió de malaties entèriques a qualsevol país del món, però particularment en països ón els patògens de la DV són abundants.

Els antibiòtics profilàctics s'hauríen de reservar per a grups d'elevat risc (treballadors de socors o persones que viatjin per ajudar a familiars malalts). El tracatemnt antibiòtic, el més precoç possible (en quant es diagnostica la malaltia) dona el bon resultat de limitar la malatia en poques hores.

Diagnòstic i tractament
els patògens bacterians causen un inici abrupte de la diarrea, es pot acompanyar de dolor còlic abdominal, urgència, febre, vòmits i sang amb les deposicions. La terapèutica antibiòtica ha demostrat que pot escurçar la malaltia a dues hores, algún estudi que ha combinat antibiòtic amb antiperistàltic, l'ha reduït a una hora aproximadament.
Recentment s'utilitza la Ciprofloxacina (500 mgr.), es pot guarir en monodosi, encara que es pot donar una segona dosi a les 12 hores; si el malalt queda assimptomàtic a les 24 hores pot aturar-se el tractamen, si persisteixen els símptomes, pot allargar-se el tractament fins un segon dia. El tractament de més de 2 dies, probablement no augmenta la possibilitat de curació i suggereix que: o no és bacterià o és resistent a la Ciprofloxacina.
El tractament empíric en nens està en controvèrsia, ja que les quinolones estàn contraindicades en menors de 18 anys pels efectes adversos sobre el cartílag de creixement; un tractament eficaç és l'àcid nalidíxic a 50 mgr/Kg/dia repartit en 3 dosis.
el trimetoprim-sulfametoxazol, no és eficaç contra la majoria de patògens bacterians de la DV. L'azitromicina podria ser una bona alternativa, però no hi han estudis disponibles.
Els patògens com Giardia lamblia i Entoameba histolytica, causen una diarrea molt insidiosa amb febre i simptomatologia general menys aparent, que fa que es sol·liciti assitència mèdica al cap d'unes setmanes com a mitjana. La Giardia es tracta amb Metronidazol o Tinidazol (vida mitja més llarga); el Tinidazol és curatiu en un 90% en monodosi i en un 100% amb una segona dosi. L'Entoameba histolytica està associada a dues síndromes, la més comú es comporta com una infecció intestinal crònica de baix grau amb clínica de fatiga, disminuciò de pes, diarrea intermitent en cicles de 2-3 dies (símptomes tolerables durant mesos) i una segona forma disentèrica, amb dolor còlic abdominal freqüent, amb deposicions sanguinolentes.El tractament és amb Metronidazol i segons protocols s'afegeix un amebicida de llum intestinal.

Potabilització de l'aigua ( Dr. Javier Botella, Dra. Aurora Espacio, Dr. Luis Aguilella, del llibre "Medicina para montañeros")

hi han diversos mètodes per a desinfectar l'aigua:

Ebullició:
durant 10 minuts, encara que a alta muntanya bull a menys temperatura ,la temperatura a la que s'arriba és suficient i és adequada per a destruir tots els organismes causants de malaties intestinals.És un procediment car, pel consum de combustible.

Filtració:
els filtres que es poden trobar a mercats populars tropicals no son de fiar. Un bon filtre és el "Katadyn", relativament car, de material ceràmic, els porus estan impregnats de plata per a impedir el creixement de bacteris. Eficaç contra bacteris i paràsits, però no contra virus. El model de mà, dels tres disponibles, és el més popular, disposa de bomba manual amb la que s'aconsegueix un ritme de filtració de 3/4 de litre per minut.

Cloració:
a les dosis habituals és útil contra bacteris i virus, però no contra protozous ni les seves formes quístiques, per aquests últims calen dosis més elevades que donarien mal gust a l'aigua; a més, el clor és relativament lent i s'inactiva parcialment per les substàncies orgàniques presents en l'aigua. S'utilitza lleixiu (hipoclorit sòdic).
El nombre de gotes depèn de la concentració comercial, les recomanacion són:
a) cloració per a beure:

b) cloració destinada a desinfecció d'hortalisses, fruita,etc:

les hortalisses i la fruita,etc, s'han de submergir 1/2 hora i rentar-les amb aigua clorada per a beure.

Iodació:
representa tres avantatges:a) és més fàcil de maneig que el lleixiu, b) s'inactiva menys que el clor per substàncies orgàniques, c) protegeix contra protozous i les seves formes quístiques, el que el fa especialment útil en muntanyes tropicals.
La destrucció de microorganismes pel iode no depèn només de la concentració, sino que a més depèn del temps de contacte (cada microorganisme necessita un temps de contacte diferent) i de la temperatura de l'aigua, cal una concentració més elevada a temperatures baixes o bé un major temps de contacte.
El risc per a utilitzar iode és baix, una sobredosi provoca el vòmit, pel que s'expulsa una certa quantitat. Respecte a la toxicitat crònica, si es segueixen les dosis recomanades, no sembla que hagi de preocupar.
Procediments:
-pastilles d'hidroperiodur de tetraglicina, usat per l'exèrcit d'USA, una pastill per litre d'aigua i cal esperar 10 minuts. L'inconvenient és que un cop obert el flascó, les pastilles perden gran part de l'eficàcia.
-procediment de Kahn-Visscher: afegir 15 ml, d'"aigua saturada de iode" per cada litre d'aigua i esperar al menys 20 minuts (més si l'aigua és freda). En serralades europees, ón no és d'esperar que hi hagin protozous no quistes, és suficient 1 ml. d'aigua saturada de iode per cada litre. L'aigua saturada de iode s'obté després de remenar vigorosament aigua i iode pur en un flascó de vidre, deixant reposar per què es sedimenti el iode no disolt i extraient el líquid de la part superior del flascó. A mida que s'extrau aigua saturada, se'n va afegint d'aigua al flascó i es pot remenar de nou. Uns quants grams de iode serveixen per a potabilitzar molts litres d'aigua. El iode pur es pot obtenir a qualsevol farmàcia. Aquest és el procediment utilitzat pels autors del llibre.
-filtres de resines combinades amb iode, eficaç, el desavantatge està en que no es pot saber quan la resina ha perdut el iode pel pas del temps. Un filtre molt recomanable és el "Pur", els porus son més grans que els del "Katadyn", impedeixen el pas de paràsits però no el de bacteris ni virus, aquests queden destruits pel contacte amb la resina iodada.
-tintura de iode i sol·lució de lugol, ambdues mescles son de iode i iodurs, presenten tres inconvenients: cal comptagotes, mal gust, la composició pot canviar segons els proveedors.
-sol·lució alcohòlica de iode, es pot preparar en una farmàcia amb 8 gr de iode i 100 ml. d'etanol, cal 0.1 ml per a potabilitzar 1 litre d'aigua. Cal portar pipeta per a dosificar un volum tan petit (2 gotes). Cada cop que s'obre el flascó, l'alcohol s'evapora.
-povidona iodada, cal confirmar la seva utilitat, s'han recomanat: 8 gotes durant 15 minuts o 4 gotes durant 30 minuts per cada litre d'aigua.
-sals de plata, eficaç contra bacteris però no contra paràsits ni virus. No es té informació que permeti recomanar-les a alpinistes que viatjin a serralades tropicals.

Mossegada de serps (Dr. Javier Botella)

No totes les mossegades d'escurçó son verinoses, aproximadament només arriben a injectar verí en 2 de 3 atacs, algunes en 1 de cada 2, aquests valors coincideixen amb el percentatge d'èxits d'alguns bruixots africans.
Els verins son una barreja molt complexa d'enzims i altres substàncies, hi han components comuns a les espècies i n'hi han d'altres específics per a cada espècie. L'efecte depèn de les espècies i pot ser: inflamatori local, produïr alteracions de la coagulació, neurotòxic i miotòxic.
Si no es pot identificar l'animal (situació més comuna), hi han dos criteris clínics valuosos: a)és possible calcular el tamany de l'animal i per tant la magnitud de l'enverinament, per la distància entre la marca dels ullals, distàncies inferiors a 8 mm. suposa un petit tamany, entre 8 i 12 mm. suposa un tamany mig i superior a 12 mm. un gran tamany; b)si passats 20 minuts des del moment de la mossegada no presenta dolor intens ni edema, es pot suposar que no s'ha inoculat. Això és vàlid per a tots els escurçons europeus, però no per serps d'altres continents. A mena d'exemple, les serps de mar, l'escurçó de Rusell i el "búngaro" (Àsia), serp de coral (Amèrica) i "cascabel de Mojave" (Nordamèrica), poden no donar dolor ni edema a nivell local, però sí manifestacions generals molt greus o mortals.

Tractament:
quan hi ha hagut enverinament, és el següent:
-intentar tranquilitzar el pacient
-calmar el dolor amb analgèsics, alguns autors desaconsellen l'aspirina per la contribució a la diàtesi hemorràgica causada pel verí
-aplicar embenat compressiu sobre la mossegada
-immobilitzar l'extremitat, atès que el moviment pot accelerar la difusió del verí. No sembla necessari fer-ho amb fèrula
-anar a l'hospital
-a l'hospital, quant està indicat, s'administra sèrum antiofídic, que és un preparat d'immunoglobulines obtingudes de caballs, poden ser monovalents o polivalents (contra una o vàries espècies).

* sèrum antiofídic: actualment la indicació per a la seva administració és: a)edema en al menys el 50% de l'extremitat lesionada,b)manifestacions sistèmiques com: shock, CID, i neurotoxicitat,c)símptomes locals aïllats després de mossegades a cara o coll.
La via a utilitzar és preferentment la intravenosa lenta o en perfusió intravenosa (dosi total de sèrum a administrar, en 500 ml. de sèrum fisiològic o glucosat al 5%, a passa en una hora).
La quantitat a administrar és en controvèrsia. Les recomanacions oscil·len entre 1 vial a 5-30 vials. Un punt de vista prudent seria administrar un vial, esperar resposta clínica en les 6 hores següents i administrar un altre o altres si no hi ha millora. Sembla lògic reservar les dosis més altes (5 vials o més) per a casos que cursen amb shock o CID. Quant més alta és la dosi de sèrumantiofídic, major és el risc de reaccions anafilàctiques i reaccions tardanes (malaltia del sèrum).
El moment de l'administració, quan cal, és l'abans possible.
Òbviament, a més del sèrum antiofídic, poden estar indicades altres mesures com expansors de volum, drogues vasoactives, transfusions, ventilació assistida,etc.
La profilaxi antitetànica es pot utilitzar ja que es considera una ferida bruta i per tanttetanígena. No cal anti-ràbica.
Altres mesures, no totes elles útils, son: a)"torniquete", no es recomana, b)incisions en creu i succió, no ha demostrat utilitat clínica,c)crioteràpia, no ha demostrat utilitat, a més exosteix un petit risc de causar lesions per congelació,d)corticoides, s'accepta que la única indicació és en la malaltia del sèrum, que apareix amb molta freqüència entre 1 i 3 setmanes després de l'administració del sèrum antiofídic, e)antibiòtics, no calen de forma rutinària, f)fasciotomia, si apareix una síndrome compartimental.