Instituto de Estudios de Medicina de Montaña 

patología y urgencias manejo "in situ" de la hipotermia en el rescate de montaña

Protocolo Oficial del Comité Internacional de Rescate Alpino
Bruno Durrer, Médico y Guía de Montaña, Rescate Aéreo Air Glaciers, CH-3822 Lauterbrunnen, Switzerland. Expresidente del Comité Internacional de Rescate Alpino.
Hermann Brugger, Médico del Servicio de Rescate de Montaña de la Asociación Alpina Sud-Tirolesa, Europastrasse 17, I-39031 Bruneck, Tirol Sur, Italia. Presidente del Comité Internacional de Rescate Alpino.

PALABRAS CLAVE: Hipotermia accidental. Rescate de montaña. Tratamiento in situ. Toma de decisiones.

Los heridos en la montaña tienen mayor riesgo de enfriamiento. Debido a la altitud y a la exposición al viento, la hipotermia es una patología que se encuentra frecuentemente en la montaña.
Las siguientes recomendaciones, aprobadas por la Comisión Médica para la medicina de emergencia alpina (ICAR/CISA), son pertinentes para los Alpes Europeos, donde sofisticados sistemas de rescate en helicóptero con asistencia médica obligatoria in situ, rápidos tiempos de respuesta y distancias cortas aseguran que gran parte de los pacientes hipotérmicos puedan llegar a un hospital dentro de las decisivas primeras horas. En otras regiones, estas recomendaciones deben ser adaptadas a los sistemas de rescate locales y al equipamiento en centros médicos locales.
Para el trabajo práctico de rescate y la instrucción de personal de rescate no médico, distinguimos cinco estadios de hipotermia.

Como criterios básicos usamos:
el grado de conciencia,
la presencia o ausencia de temblores,
la actividad cardiaca y la temperatura central (Tabla 1).

En accidentes de escalada, la temperatura central debe tomarse continuamente. En caso de que ésta descendiera con rapidez, debe sospecharse una lesión interna de gravedad.

Tabla 1

DECICIÓN IN SITU: ¿MUERTE? ¿HIPOTERMIA REVERSIBLE O IRREVERSIBLE?
Las víctimas de hipotermia severa con asistolia pueden ser resucitadas con éxito incluso tras unas horas de paro cardíaco. En caso de hipotermia severa con paro cardíaco, el personal no médico no está autorizado a certificar la muerte en el lugar del accidente. Antes de certificar la muerte en la montaña, el médico de emergencia debe excluir una hipotermia severa. Se requieren un ECG y un termómetro de campo. Para pacientes que respiran, se recomienda la medición de temperatura timpánica. Para pacientes en asistolia, se prefiere la medición de la temperatura esofágica. Intentos de resucitación pueden aumentar los riesgos para el equipo de rescate.

Después de descartar :
lesiones letales,
el ECG,
la temperatura central
y la rigidez del tórax y de los músculos abdominales son decisivos (Tabla 2).

Tabla 2

Hasta el momento, la temperatura central reversible más baja que se ha registrado ha sido de 13,7ºCelsius en hipotermia accidental y de 9ºCelsius en hipotermia inducida.
Datos recientes sugieren que la muerte sea declarada en casos de hipotermia severa si el nivel de potasio en plasma está por encima de 12mmol/L. Esto es aplicable sólo cuando la hipotermia se combina con asfixia (por ejemplo en una avalancha) o en una inmersión espeleológica. La determinación in situ del potasio en plasma se encuentra aún en estudio. Se requiere más información sobre los límites reversibles del potasio en plasma (hemólisis, rabdomiolisis). Por el momento, la determinación del potasio en plasma aún debe realizarse en el hospital más próximo.

En un futuro, el pH y el tiempo de coagulación activado (TCA) pueden ser marcadores adicionales para la toma de decisiones sobre el paciente en asistolia.
Actualmente algunos centros clínicos hacen aumentar la temperatura con un by-pass cardiopulmonar sin la heparinización completa del paciente. En consecuencia, los médicos trabajando in situ deben tomar la decisión tanto si se encuentran con un paciente HT IV con lesiones adicionales, como si cuentan con un paciente muerto (con lesiones letales y su consiguiente enfriamiento).

ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HIPOTERMIA IN SITU

Tratamiento in situ del HT IV sin pulso

HT IV en asistolia
En caso de hipotermia severa con asistolia, la resucitación cardiopulmonar (RCP) se empieza (incluidas la intubación y la ventilación -preferiblemente con oxígeno tibio humidificado-) tan pronto como se pueda garantizar la continuidad de RCP. La frecuencia del masaje cardíaco externo debe ser la misma que en los pacientes normotérmicos. La prevención del descenso de la temperatura en un HT IV es aún una cuestión controvertida ("nevera" metabólica contra descenso a límites irreversibles de la temperatura central). Durante el proceso de la evacuación de la montaña existe un riesgo añadido del descenso de la temperatura central más allá de los límites reversibles. Por esta razón, la mayoría de médicos de rescate consideran imprescindible idear una protección contra el descenso de la temperatura central. Esta protección se puede realizar aislando al paciente y aplicando paquetes de calor en el cuerpo. La medicación intravenosa según la relación peso/volumen no se considera efectiva en HT IV. Es aún una cuestión controvertida si un paciente con hipotermia severa debe recibir perfusiones in situ. Se recomienda el transporte aéreo de la víctima a un hospital equipado con BCP (Bypass Cardio-Pulmonar). Datos recientes sugieren que el calentamiento con aire inducido (calentamiento activo externo) es también un modo efectivo de aumentar la temperatura central en pacientes HT IV. Los médicos de rescate deben conocer el alcance de los equipamientos terapéuticos locales. El desarrollo de unidades de BCP y de unidades de calentamiento con aire inducido portátiles añade un impacto innovador al tratamiento in situ de la hipotermia severa, especialmente en áreas muy remotas. Sin embargo, en los Alpes europeos, con las capacidades limitadas en lo que se refiere al peso/volumen de los helicópteros de rescate y con las cortas distancias a los hospitales, estos nuevos dispositivos (aún) no se utilizan.

HT IV con fibrilación ventricular
La desfibrilación con una temperatura corporal interna inferior a los 28 grados no se considera efectiva. Es aconsejable un solo intento con 360 J en caso de fibrilación ventricular. Por lo demás, el manejo in situ es el mismo que en las víctimas con asistolia.

Tratamiento in situ de HT con pulso
Víctimas Inconscientes: HT III
Un manejo muy cuidadoso de la víctima evita arritmias que pueden llegar a ser mortales (muerte en el rescate). En HT III los vasos periféricos son muy difíciles de localizar y puede costar un tiempo y esfuerzo considerable colocar una vía intravenosa. Si se puede poner una vía intravenosa sin mucha demora (alrededor de 5 minutos), sólo se puede inyectar Cl Na 0,9%. Que un paciente HT III necesite ser intubado en el lugar del accidente o no, es aún una cuestión controvertida. Para la intubación de un paciente con reflejos de protección, se necesita una vía intravenosa para la administración de medicamentos. En los Alpes Europeos, un paciente se evacua en helicóptero en 15 o 20 minutos y el riesgo de que continúe descendiendo la temperatura central durante el tratamiento y el transporte, debe evaluarse en relación con las ventajas de la intubación. Existe el riesgo añadido de que el paciente continúe perdiendo calor en HT III y es de máxima importancia idear una protección para evitarlo. El control de ECG y de la temperatura central debe empezar tan pronto como sea posible. Se recomienda el transporte de la víctima hasta un hospital con equipo de calentamiento activo y CPB. Por el momento existen pocos datos sobre los límites susceptibles de desembocar en arritmias en un paciente con hipotermia. Con una temperatura central entre 32º y 30º Celsius, el riesgo de fibrilación ventricular se considera muy bajo. Por debajo de los 30º y especialmente de los 28º Celsius, el riesgo de arritmia aumenta.

Víctimas Conscientes: HT II / HT I
En la montaña, las lesiones y heridas, a menudo se combinan con hipotermia debido a la altitud y a la exposición constante al viento. En aquellos pacientes con la consciencia mermada sin temblores, se debe tener mucho cuidado para evitar arritmias peligrosas. Se debe evitar que el paciente continúe perdiendo calor haciéndole respirar aire caliente, vistiéndole con ropa seca, dándole bebidas calientes y aislándole del frío. Al mismo tiempo, debe llevarse un control estricto de las funciones vitales. Asimismo, la víctima debe ser llevada a un hospital con Unidad de Cuidados Intensivos. Las víctimas sin lesiones graves que no presentan temblores (HT I) no es imprescindible que sean transportadas a un hospital.
Con la acumulación de datos sobre temperatura central in situ y otros parámetros de decisión posibles (p. ej. el potasio, el pH y el tiempo de coagulación activado) se reunirá más información sobre el tratamiento pre-clínico óptimo y los límites en que la temperatura central es reversible. En un futuro, es de esperar que nuevos aparatos terapéuticos portátiles y sistemas de diagnóstico más sofisticados añadan un nuevo impacto en la valoración in situ y la terapia para la hipotermia en la montaña y en otras zonas remotas.

Figura: algoritmo para el tratamiento in situ de la hipotermia

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Fecha creación: 2002

Fecha última actualización: 25 enero 2005