Instituto de Estudios de Medicina de Montaña 

patología y urgencias congelaciones

CONGELACIONES
Dr. Anton Rañé

Podria definirse la congelación como una lesión localizada de los tejidos tras exposición a bajas temperaturas ambientales, inferiores a 0º C, pudiendo ocurrir independientemente o asociada a hipotermia. La mayoría de expertos coincide en señalar a la formación de los cristales de hielo entre los tejidos vivos como la principal causa de las lesiones.
En la vida civil y fuera de los períodos de guerras las congelaciones suelen ocurrir entre los vagabundos sin techo, motoristas accidentados en período de ventiscas invernales, en automovilistas que pretenden colocar las cadenas sin protección de guantes, en trabajadores industriales y en alpinistas. Estos últimos a pesar de ser pocos en número ocupan el interés de los medios de comunicación y su drama se convierte en noticia dando la impresión de que las congelaciones sólo ocurren entre los montañeros. En un estudio de Marsigny y Foray de Chamonix, abarcando un período de 20 años, comunican un total de 1.085 casos de congelaciones.La distribución anatómica localiza un 57% en los pies, un 46% en las manos y un 17% en la cara.

MECANISMES DE LA LESIÓ PER FRED.
Las formas en que el frío lesiona a los tejidos vivos siguen dos patrones bien diferenciados: el patrón térmico y el patrón vascular. El primero provoca una lesión directa a las células por la formación de cristales de hielo en los fluidos extracelulares, en el momento que la temperatura dérmica se coloca por debajo del punto de congelación del plasma (-0.52ºC). La célula al estar imbibida de solutos protectores que actúan a modo de anticongelantes, no cristaliza sus fluidos hasta -15ºC. Al cristalizar primero el líquido extracelular se forma un gradiente osmótico, el cual conlleva a la deshidratación de la célula , desequilibrio electrolítico,a la interrupción metabólica y a la muerte celular. Los tejidos nerviosos periféricos, la capa endotelial que recubre la luz de los vasos sangíneos, y la médula ósea son los más sensibles a la acción de las bajas temperaturas. Un factor que agrava la lesión debida a la formación de cristales es el recalentamiento lento o la recongelación. Los cristales inicialmente son pequeños e inestables termodinámicamente. Si el recalentamiento es lento tienen tendencia a unirse y formar estructuras cristalinas de mayor tamaño y mucho más lesivas para los tejidos. Un recalentamiento rápido los funde de inmediato antes de que se unan entre ellos, minimizando así la agresividad mecánica y osmótica de los mismos. El segundo patrón lesional o vascular se inicia con una vasoconstricción periférica arteriolar debida al frío, derivaciones arteriovenosas, y cierre de los esfínteres precapilares. El descenso del los fluidos capilares provoca hemoconcentración, incremento de la viscosidad sanguínea, estasis y la formación de trombos. Además el factor térmico puede dañar la pared endotelial de los vasos agravando y acelerando todos estos fenómenos. Una vez se inicia el recalentamiento sucede un aumento del flujo sanguíneo o hiperémia con paso de líquidos al espacio extracelular aumentando la concentración de la sangre y su viscosidad. Este fenómeno, conocido como síndrome de isquemia -reperfusión, unido a la lesión de las células de la pared de los vasos, provoca la formación de trombos y la interrupción de la microcirculación.
En una fase más tardía, a las 48 horas del recalentamiento, las lesiones son entonces ya irreversibles. En esta fase se ponen en evidencia los edemas, las ampollas y las necrosis.

SÍMTOMAS. FORMAS DE PRESENTACIÓN. CLASIFICACIÓN
La instauración de las congelaciones se efectúa de forma insidiosa, sin dolor, y es el propio montañero el que establece el diagnóstico. Las propuestas actuales tienden a establecer una gradación basada principalmente en la topografía de las lesiones y en la información que proporciona la Gammagrafía ósea en sus tres fases, o la Resonancia Magnética. Estas pruebas proporcionan un pronóstico más preciso sobre el resultado final de las congelaciones.
La clasificación del American College of Surgeons divide la profundidad de las congelaciones en cuatro niveles, desde la congelación parcial de los tejidos hasta la completa:

Primer grado: se manifiesta por dolor, hiperemia, y edema en el area afectada

Segundo grado: con afectación parcial del espesor de la piel y con aparición de amplias ampollas y flíctenas llenas de fluido, y seguidas de necrosis tisular.

Tercer grado: causa lesión completa de todo el grosor de la piel y del tejido subcutáneo. Inicialmente se caracterizan por pequeñas flíctenas llenas de fluido oscuro .La parte del cuerpo afectada esta fría, entumecida, azulada o roja. En el transcurso de los días los tejidos afectados evolucionan hacia la necrosis y se requerirá desbridamiento.

Cuarto grado: consisten en una afectación completa de la piel por el frío abarcando músculo y hueso. La extremidad esta entumecida, fria, isquémica, sin ampollas ni edema. Evoluciona hacia la necrosis y estarán indicadas las amputaciones. Cauchy y cols de Chamonix proponen un nuevo esquema de clasificación de la gravedad de las congelaciones basado en los resultados clínicos y las secuelas asi como de los resultados de la Gammagrafía de tres fases:

Primer grado: evolución hacia la recuperación

Segundo grado: evolución hacia amputación de tejidos blandos

Tercer grado: evolución hacia amputación ósea

Cuarto grado: evolución hacia amplias amputaciones con consecuencias sistémicas

PRONOSTICO
El pronóstico exacto precoz es dificil de establecer sólo con los datos clínicos iniciales.Una vez recalentada la extremidad deberan pasar al menos 72 horas para poder establecer diferenciación entre tejidos viables y los aparentemente necróticos. La profundidad de la congelación nos la dará el surco de delimitación que aparece hacia las cuatro semanas. De todas formas en los casos severos, hacia los 15 días ya se aprecia una necrosis seca con pérdida del volumen del segmento afectado y que nos marca por donde acabará la eliminación de los tejidos desvitalizados. Los pacientes desde el primer día ya solicitan un pronóstico y su ansiedad aumenta conforme pasan los días. En los últimos años se ha generalizado el uso de la Gammagrafía ósea con Tecnecio 99 con sus tres fases: inicial o vascular, precoz o tisular y una fase tardía ( tres horas) de fijación del isótopo en tejido óseo. Marsigny en su serie del Hospital de Chamonix encuentra clara relación entre la fijación tardía normal y la ausencia de amputación. Si el registro tardío presenta una franca hipofijación la amputación puede asegurarse casi con certeza. Efectúan un primer registro al segundo día y un nuevo control hacia el octavo día. Encuentran un porcentaje de lesiones aún evolutivas. Concluyen que la escintigrafía es un excelente método para evaluar a los pacientes con congelaciones graves de las extremidades. Efectuada a las 48 horas puede indicarse la amputación si fuese necesario ( sepsis ), y hacia el octavo día nos proporciona información valiosa sobre la eficacia del tratamiento.

TRATAMIENTO
Las lesiones por frío suelen darse en muchos casos en víctimas agotadas, malnutridas, deshidratadas, y con una exposición prolongada a las bajas temperaturas. También son frecuentes lesiones asociadas del aparato locomotor que condicionan inmovilidad o edemas de extremidades con alteracion de la normal circulación sanguínea. El abordaje inicial de un congelado debe contemplar todos estos aspectos globales del estado del paciente.
Las recomendaciones de la International Commission for Mountain Emergency Medicine ( ICAR MEDCOM ) quedan resumidas de la siguiente forma:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

A nivel farmacológico y en medio hospitalario se inició en la década de los 70 un considerable interés por los dextranos de bajo peso molecular usándolos en la fase inmediata al recalentamiento. Su acción se basa en la mejora de la viscosidad sanguínea evitando la sedimentación de los glóbulos rojos. En la actualidad se usa en los primeros días para mejorar el flujo capilar en las áreas límite entre los tejidos necróticos y la zona sana.
Los trombolíticos como la Urokinasa y la Estreptokinasa se han ensayado a lo largo de las últimas décadas pero no existe una clara evidencia de su beneficio. En su lugar se utiliza una Heparina de Bajo Peso Molecular ( HPBM), más manejable ( inyectables subcutáneos) y que presenta menos efecto pro-agregante sobre las plaquetas que las heparinas clásicas.
En 1980 Heggers y Robson analizaron el contenido de las ampollas de quemaduras y congelaciones encontrando altas concentraciones de prostaglandinas y tromboxanos. La conclusión fue que dichas sustancias causaban vasoconstricción, microtrombosis y agregación plaquetar, contribuyendo a la necrosis tisular. De ahí se generalizó el uso de los antiinflamatorios no esteroideos ( AINE's) ( Aspirina,Ibuprofeno,Diclofenaco etc.) como parte del tratamiento de las congelaciones. Por otra parte contribuyen a la reducción del edema en los secongelaciones está controvertido. Sus detractores informan de la falsa sensación de seguridad que pueden implicar un incremento en el riesgo de congelación al abandonar o relajar las medidas de protección.gementos afectados, lo que conlleva una mejora de la microcirculación global. El uso de Emolientes cutáneos ( Aloe Vera) en la prevencion de las congelaciones está controvertido. Sus detractores informan de la falsa sensación de seguridad que pueden implicar un incremento en el riesgo de congelación al abandonar o relajar las medidas de protección.

Los vasodilatadores han sido utilizados con resultados contradictorios. La molécula debe ser la que actúe sobre la microcirculación para así evitar la derivación vascular. Se utilizan el Blufomedil, el Naftidrofuril y la Pentoxifilina.

El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina. Su acción se basa en atenuar los efectos agregantes plaquetares y de adhesión a la pared vascular, asimismo actúa como vasodilatador potente, inhibidor de la activación leucocitaria y de la liberación de factores citotóxicos. Su utilización se preconiza en la actualidad.

La Oxpentifilina es un fármaco con indicaciones de uso para las enfermedades vasculares periféricas ( antiagregante, disminuye la viscosidad sanguínea y mejora la microcirculación y el intercambio de O2 en los tejidos), pero no está autorizado para el tratamiento de las congelaciones en UK. En recientes estudios ( Probst,F y cols. 2004) preconizan su uso para el tratamiento de las mismas.

Simpatectomía. Provoca un aumento global del flujo sanguíneo en los territorios bajo su influjo. Durante la Segunda Guerra Mundial el cirujano francés Leriche fue un gran defensor de los bloqueos simpáticos, tanto quirúrgicos como mediante el uso de fármacos. Tambíén durante este período de Guerra, el cirujano vascular americano Shumacker fue un defensor de la utilización de dicho procedimiento. En la actualidad la opinion mayoritaria es que la simpatectomìa puede ser útil a las pocas horas de la lesión. El mayor beneficio obtenido, sin embargo, viene de su uso como tratamiento de las causalgias y distrofias tardías de las congelaciones.

El oxigeno hiperbàrico, usado al final de la década de los 60, no ha sido refrendado por estudios clinicos controlados ni experimentales. En España ha sido usado por el Equipo de Zaragoza ( Martinez Villén, Morandeira ) con la finalidad de acelerar el cierre secundario de los muñones de amputación

La estimulación neuroespinal eléctrica por electrodo unipolar ha sido desarrollado como tratamiento coadyuvante de las congelaciones, tanto en fase aguda como en las complicaciones tardías con resultados beneficiosos. ( Arregui, Morandeira y cols. ). Refieren la vasodilatación neurovegetativa y la estimulación de prostaglandina como el mecanismo de actuación de dicho procedimiento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía precoz en las congelaciones está desaconsejada ya que las intervenciones de desbridamiento o amputaciones inmediatas, antes de que se delimite el surco y la momificación, pueden generar riesgo de infección y aumentar la pérdida de tejidos, por otra parte viables. La delimitación de tejidos no viables puede llegar a alargarse hasta 2 ó 3 meses. Se debe tener paciencia. En caso de que las escaras sean circunferenciales y comprometan la circulación estaría indicada una escarectomía. De todas formas es preferible efectuar incisiones medio laterales en los dedos. Con ello se mejora la movilidad. Una vez se establece la indicación de amputación se debe ser lo más conservador posible. Los muñones de amputación cuestan de cerrar y es preferible no crear nueva tensión en las suturas. Asimismo se debe dejar el camino abierto para posteriores intervenciones de cirugía plástica. En las amplias pérdidas de tejidos cutáneas en dorso de pie se pueden utilizar colgajos fasciocutáneos o miofasciocutáneos. En reconstrucciones plantares se han utilizado colgajos libres neurovasculares. También se han descrito trasplantes de dedos del pie a mano con buenos porcentajes de supervivencia y escasa funcionalidad, aunque con satisfacción elevada por parte de los pacientes.

CONGELACIONES EN LOS NIÑOS
En los niños existen unas condiciones de base que incrementan la susceptibilidad personal a la acción del frío. Su superficie corporal es mayor, en relación a su masa, que en el adulto. Las congelaciones que afectan a los niños pueden dejarles secuelas de anormalidades en el crecimiento de su esqueleto. La susceptibilidad especial de las células cartilaginosas en la placa de crecimiento a la acción del frío genera cierre prematuro de las fisis. La lesión aparece entre los 6 y 12 meses despues de la congelación y decrece en frecuencia de distal a proximal. La evolución lleva a deformidades como acortamiento de los radios digitales afectados y laxitud articular. A nivel del 5º dedo es frecuente la deformación de la articulación interfalángica distal en clinodactilia radial ( desviación radial ). En caso de deformaciones muy invalidantes se efectuará cirugía secundaria tal como osteotomías correctoras, artrodesis ( fijación de la articulación ) o epifisiodesis ( fijación de la fisis).

SECUELAS
La más temida por los montañeros es la amputación ,aunque no tiene por que ser la más invalidante. La cirugía plástica reconstructiva puede mejorar la función global de la extremidad afectada. Se constatan también, a largo plazo, rigideces de las pequeñas articulaciones de los dedos, transtornos tróficos de la piel y de las uñas, hipersudoración, así como trastornos sensitivos en forma de hipo o hiperestesia. Si el daño articular o funcional ha sido importante, se desarrollará artrosis y osteoporosis a largo plazo.

Fecha creación: 31 de mayo de 2004

Fecha última actualización: 25 enero 2005

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