Instituto de Estudios de Medicina de Montaña 

patología y urgencias manjo de apendicitis en situaciones de aislamiento

MANEJO DE 'APENDICITIS EN SITUACIONES DE AISLAMIENTO
Dr. T.Veres

Introducción: la diferenciación entre apendicits i el DAIE, dolor abdominal inespecífico, que és NO quirúrgico, no siempre és sencillo, será necesario recordar una série de datos, que nos puedan ajudar a tomar la decisión más correcta en situaciones de aislmiento.

Simptomatología: en relación a la localitzación del dolor, hay tres puntos importantes a tenir en cuenta:
a) en la apendicitis és más probable un dolor focal, localizado en el cuadrante inferior derecho, que en casos de DAIE,
b) en la apendicitis raramente se presenta el dolor en la zona lumbar, esto es más sugestivo de patologia retroperitoneal (ginecológica y urològica),
c) orienta mucho hacia la apendicits el canvio de la localitzación del dolor. En la apendicitis hay factores que complican el dolor como el movimiento y la tos, sólo una de cada seis DAIE lo refieren así.
Además del dolor, el símptoma más frecuente és algo tan inespecífico como la anorèxia (hay cirurjanos que dudan del diagnóstico de apendicitis si se tiene apetito); otros símptomes han estado descritos pero más inespecíficos son de presentación poco frecuente y ayudan relativamente poco al diagnóstico.

Exploración física: encontramos el dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho y la defensa muscular local. El famoso dolor a la descompresión brusca (signo de Blumberg) lo podemos encontrar hasta en un 20% de DAIE, por el que no representa un signo muy fiable.

La fiebre no tiene por que estar, sies así no acostumbra a ser muy alta (hasta 38º C o menos), si encontamos más temperatura (39- 40º C), hemos de pensar en una complicación (peritonitis difusa, abceso apendicular,...) o hemos de pensar en canviar de diagnóstico.

Conclusión: para orientar un dolor abdominal como una apendicitis, lo más sugerente és: dolor en el cuadrante inferior derecho, canvio de localización del dolor desde su inicio, defensa muscular, edad (pubertat a adulto joven) y sexo, en mujeres se dan más diagnósticos erroneos de apendicitis por confusión con patologia ginecológica del ovario y/o annexo derecho.

Manejo: en situaciones de elejamiento, hostiles y ,en definitiva, lugares donde no podamos contar con la ayuda de una estructura hospitalária (quirófano, anestésia,...) y con la orientación diagnóstica de apendicitis, sera necesario plantearse la estratégia de actitud y tractamiento, si la evacuación es impossible. Si no se plantea la intervenció quirúrgica, por cualquier razón, sera necesario afrontar el tractamiento conservador que comprende: hidratación, analgésia yi antibióticos, a ser posible por via parenteral.

Eriksson i Granström, cirurjanos suecos, hicieron un estudio prospectivo controlado, llegando a las siguientes conclusiones sobre el tratamiento conservador de la apendicitis:
1) el tratamiento antibiótico durante 10 días és suficiente como tractamiento conservador,
2) el tractamiento conservador iniciado en las primeras seis horas de evolución del dolor abdominal, és tan eficaz como la intervención quirúrgica,
3) el indice de recidiva va ser elevado; un pacient del grupo del tractamiento conservador va haber de ser operado por peritonitis secundária a perforación del apéndiz.
Los antibióticos usados por estos autors fueron: Cefotaxima 2 gr/12 horas con Tinidazol 800 mgr/dia durante dos días por via IV, seguidos de Ofloxacino 200 mgr/12 horas y Tinidazol 500 mgr/12 horas por VO durante 8 días.

El tractamiento conservador del apendicitis se ha descrito en tripulantes de submarinos norteamericanos (9 casos) y en barcos soviéticos en alta mar (247 casos) No se ha hecho ningún estudio prospectivo randomizante.

Si se opta por el tractamiento conservador y al cavo de unos días (5,7,10,15,...) se hiciera palpable una tumoración en el cuadrante inferior derecho, dolorosa a la palpación, con defensa muscular y muy posiblemente acompañada de fiebre elevada en agujas y con escalofríos, puede ser que estemos delante de un absceso apendicular y será necesario drenarlo. A diferéncia del abceso, el plastró apendicular (que no es necesaio dranarlo) se presenta de forma similar, pero sin demasiado dolor y sin fiebre alta y con agujas yi sobre todo sin casi sensación de gravedad; el abceso apendicular da sensación de gravedad.
El drenajee de un abceso apendicular és una maniobra relativamente sencilla, que se puede hacer con anestésia local, no hace falta hacer nada con el apendiz (con mucha frecuencia no se identifica), nada más es necesario tratar las asas dei intestino delgado como si fueran de "mantequilla" ja que se pueden lesionar con mucha facilidad (esparracar talment).

Drenaje de abceso apendicular-breve descripción de la técnica (según Nyhus-Baker) (fig. 1): sobre la parte más prominente del bulto palpable, se hace una incisión transversa sobre la piel (A), se abre la aponeurosi con bisturí o tijeras, la capa muscular incidentecon las tijeras cerradas y abriendolas en dirección paralela de las fibras, el peritoneo debera abrirse con cuidado, ya que frecuentemente las nansas estan enganchadas, de forma laxa así sí, y se pueden separar fàcilment (B). En la mayoría de casos el abcéso no toca la paret anterior del abdomen, sino que se encuentra al lado del ciego (lado derecho, detrás,etc...), entonces con un dedo y una maniobre nuy suave (traumas abstenirse) se introduce donde más més fluctue o donde tengamos menos sensación de resisténcia (consisténcia líquida del abcéso) (C). Después encontraremos o así debería de ser , una bol sa de pus (frecuentemente sale de forma brusca) que se aspira si se tiene aspirador o se ayuda a drenar con gasas o con lo que se disponga. Un vez más o menos limpio, se introduce un drenaje de goma blanda (Penrose) (D) y se hace salir por otra incisión a ser posible o por la misma herida si uno ha perdido ya los nervios. El peritoneo y las capas musculars se cierran con puntos separados de material reabsorbible, la piel y el tejido subcutáneose taponan con gasas (también ayuda a drenar) y se dejan abiertos para cerrar por segunda intención (E). La incisión transversa facilita que los lavios de la herida se aproximen cuando se forma el tejido de granulación.

BIBLIOGRAFIA
· De Dombal FT. Diagnóstico del dolor abdominal agudo. Ed. Salvat, 1984.
· Schwartz.Principios de cirugia. Ed.McGrawHill, 7ª edición,1999.
· Eriksson S., Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82: 166-9.
· Adams ML. The medical management of acute appendicitis in a nonsurgical environment: a retrospective case review. Milit Med 1990; 155: 345-7.
· Gurin NN, Slobodchuk IuS, Gavrilov IuF. The efficacy of the conservative treatment of patients with acute appendicitis on board ships at sea. Vestn Khir 1992; 148:144-50.
· Nyhus LlM, Baker RJ. El dominio de la cirugia. Ed. Panamericana 2ª edición, 1989.

Fecha creación: 19 de mayo de 2004

Fecha última actualización: 25 enero 2005

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