1. Filiació

   Nom 
     Email  Adreça  País  Fax/Telèfon  Data de naixement  Edat diagnòstic diabètis  

2. Tractament habitual amb insulina:
   

   Número d'injeccions  dosi  tipus d'insulina
      

3. Controls

   Quants controls fas i quins? 

4. Fas altres tractaments a més de la insulina?

5. Activitat de muntanya

   Màxima cota assolida:
     

   • Essent Diabètic
   • Abans d'ésser diabètic

   Principals cims:

6. Sobre diabètis i muntanya:
   

   Quins controls de glucèmia fas a la muntanya  De sang (glucòmetre) Quants
     i Quan?   D'orina (glucosúries) Quants
     i Quan?  Explica-ho Com adaptes el tractament amb insulina a la muntanya? Augmentes la dosi
     Disminueixes la dosi
     Quant?  Explica-ho Varies la dieta? SI NO
     

7. Els teus companys
   

   El/s company/s amb qui escales habitualment són conscients
     del què implica la diabetis? SI NO Sabrien actuar correctament en una situació d'emergència?
     SI
     NO Si és que
     si, qui els hi ha ensenyat?         
           Han hagut d'actuar mai? SI NO Què va passar?         
           

8. Problemes a la muntanya?
   

   Has tingut algun descontrol metabòlic seriós a la muntanya?
     SI NO Com l'has superat?         
           

9. El teu metge
   

   Tens suport mèdic per anar a la muntanya des que ets diabètic?
     SI NO Què diu el teu metge?
      Què en penses?
             
           

10. Vols fer algun comentari?
    
    

Institut d'Estudis de Medicina de Muntanya Dr. August Castelló Roca
c. Muntaner 231, 2on-2ona
08021 Barcelona
Tel. 202.3197